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Formulario de visita a la oficina español

Por favor lea, complete y envíe los siguientes formularios. Esto acelerará su check-in para su próxima cita.

PATIENT NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

La protección de su información de salud es importante para nosotros en Ophthalmology Associates. Tenemos a su disposición una versión completa de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad si desea leerlo en su totalidad. Este aviso se puede encontrar en nuestro sitio webhere O nuestra recepción le dará una copia cuando llegue para su visita. Le pedimos que reconozca su oportunidad de revisar una copia completa de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad firmando el formulario HIPPA y el Formulario de Reconocimiento a continuación. La entrega de sus servicios de atención médica no estará condicionada de ninguna manera a su reconocimiento firmado. Si tiene alguna pregunta sobre el Aviso de prácticas de privacidad, notifique a un médico o miembro del personal de Ophthalmology Associates.

Por favor, lea las siguientes

Se me ha proporcionado la oportunidad de leer el Aviso de Prácticas de Privacidad en Ophthalmology Associates. Entiendo que Ophthalmology Associates se compromete a tratar y utilizar la información de salud protegida sobre mí de manera responsable. En la utilización de esta información, esta oficina se cumplen todas las leyes estatales y federales relativas a sus derechos de privacidad, incluyendo la privacidad y la protección de seguridad que le ha proporcionado la portabilidad de seguro de salud y Accountability Act (“HIPAA “).

Entiendo que mi expediente médico es propiedad física y jurídica de Ophthalmology Associates, pe la información que me pertenecroe. Puede que tenga acceso para inspeccionar, modificar u obtener una copia de mi información médica. Los costos incurrirán por las copias de mis discos, y las citas deben ser hechas con el Oficial de Privacidad para inspeccionar, acceso o modificar mi información de salud.

Entiendo que Ophthalmology Associates está obligado a mantener la privacidad de mi información de salud. Ophthalmology Associates requerirá mi autorización para divulgar mi información de salud a fuentes externas, con la excepción de las divulgaciones para fines de tratamiento, pago, y servicios sanitarios. Su autorización tendrá que ser por escrito y será específica para la divulgación solicitada. Su autorización para el uso y divulgación de información, con las excepciones que se hace referencia anteriormente, puede ser revocado por escrito en cualquier momento. Por favor notifique a esta oficina si alguna vez decide revocar su consentimiento

Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja por escrito a nuestro Oficial de Privacidad HIPAA a la dirección siguiente:

1201 Summit Avenue
Fort Worth, TX 76102
Attn: My Le, Privacy Officer



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