Go back to top
change font size
+
-
change font size
+
-

Formulario de visita a la oficina español

Si tiene una cita con un médico de Ophthalmology Associates, lea, complete y envíe los siguientes formularios. Esto agilizará su registro el día de su visita.

Solo es necesario completar estos formularios una vez al año, A MENOS QUE SE MUDIÓ, CAMBIÓ EL SEGURO O HA HABIDO CAMBIOS EN SUS MEDICAMENTOS O HISTORIAL MÉDICO.

Nuestros recordatorios de citas están automatizados, por lo tanto, si tiene citas de seguimiento durante el año, es posible que reciba este enlace nuevamente, pero no es necesario que lo complete cada vez, A MENOS QUE HAYA ALGUNOS CAMBIOS.

  • Además, recuerde hacer clic en el botón “ENVIAR” al final.
  • Todas las áreas marcadas con un * son requeridas.
  • Si recibe un mensaje de error, puede haber perdido un área con *, por lo tanto, verifique el formulario para identificar esta información requerida y luego vuelva a enviarla.
  • Si desea programar una cita con un médico en Ophthalmology Associates, haga clic en el botón Solicitar una cita a la derecha y nos pondremos en contacto con usted.
  • Por favor recuerde traer su tarjeta de seguro e identificación cuando venga a su cita.

¡Apreciamos su cooperación con este registro en línea y esperamos verlo!

PATIENT NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

La protección de su información de salud es importante para nosotros en Ophthalmology Associates. Tenemos a su disposición una versión completa de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad si desea leerlo en su totalidad. Este aviso se puede encontrar en nuestro sitio web en “Patient Forms” O nuestra recepción le dará una copia cuando llegue para su visita. Le pedimos que reconozca su oportunidad de revisar una copia completa de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad firmando el formulario HIPPA y el Formulario de Reconocimiento a continuación. La entrega de sus servicios de atención médica no estará condicionada de ninguna manera a su reconocimiento firmado. Si tiene alguna pregunta sobre el Aviso de prácticas de privacidad, notifique a un médico o miembro del personal de Ophthalmology Associates.

Por favor, lea las siguientes

Se me ha proporcionado la oportunidad de leer el Aviso de Prácticas de Privacidad en Ophthalmology Associates. Entiendo que Ophthalmology Associates se compromete a tratar y utilizar la información de salud protegida sobre mí de manera responsable. En la utilización de esta información, esta oficina se cumplen todas las leyes estatales y federales relativas a sus derechos de privacidad, incluyendo la privacidad y la protección de seguridad que le ha proporcionado la portabilidad de seguro de salud y Accountability Act (“HIPAA “).

Entiendo que mi expediente médico es propiedad física y jurídica de Ophthalmology Associates, pe la información que me pertenecroe. Puede que tenga acceso para inspeccionar, modificar u obtener una copia de mi información médica. Los costos incurrirán por las copias de mis discos, y las citas deben ser hechas con el Oficial de Privacidad para inspeccionar, acceso o modificar mi información de salud.

Entiendo que Ophthalmology Associates está obligado a mantener la privacidad de mi información de salud. Ophthalmology Associates requerirá mi autorización para divulgar mi información de salud a fuentes externas, con la excepción de las divulgaciones para fines de tratamiento, pago, y servicios sanitarios. Su autorización tendrá que ser por escrito y será específica para la divulgación solicitada. Su autorización para el uso y divulgación de información, con las excepciones que se hace referencia anteriormente, puede ser revocado por escrito en cualquier momento. Por favor notifique a esta oficina si alguna vez decide revocar su consentimiento

Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja por escrito a nuestro Oficial de Privacidad HIPAA a la dirección siguiente:

1201 Summit Avenue
Fort Worth, TX 76102
Attn: My Le, Privacy Officer



© All Rights Reserved. Medical website design by Glacial Multimedia, Inc.
The material contained on this site is for informational purposes only and is not intended to be a substitute for professional medical advice, diagnosis, or treatment. Always seek the advice of your physician or other qualified health care provider.

© 2016-2019. All rights reserved.